अस्ट्रेलियाको गृह मामिला विभागको तथ्यांक अनुसार, २०२४ को अन्त्यसम्ममा नेपालबाट ६०,००० भन्दा बढी अन्तर्राष्ट्रिय विद्यार्थीहरू अस्ट्रेलियामा अध्ययनरत थिए, जसमध्ये अधिकांशले ओभरसिज स्टुडेन्ट हेल्थ कभर (OSHC) अनिवार्य रूपमा लिनुपर्छ। Private Health Insurance Ombudsman (PHIO) को २०२५ को वार्षिक प्रतिवेदनले ओएसएचसी दाबी अस्वीकृतिको प्रमुख कारण अपूर्ण कागजात र पूर्व-अवस्थित रोग सम्बन्धी भ्रम रहेको उल्लेख गरेको छ। CBHS इन्टरनेसनल हेल्थ एक गैर-नाफामुखी अस्ट्रेलियाली स्वास्थ्य बीमाकर्ता हो, जसले नेपाली विद्यार्थीहरूका लागि स्पष्ट तर कडा दाबी प्रक्रिया लागू गर्दछ। यस लेखमा हामी CBHS OSHC को दाबी प्रक्रिया, आवश्यक कागजात, प्रतिपूर्ति समयसीमा, र बहिष्करण खण्डहरू (Exclusions) को कानूनी शैलीमा विश्लेषण गर्नेछौं।
CBHS OSHC को दाबी प्रक्रिया: एक चरणबद्ध अवलोकन
CBHS OSHC अन्तर्गत दाबी पेश गर्नु अघि, तपाईंले आफ्नो सदस्यता सक्रिय छ/छैन र उपचार सेवा पोलिसी कभरेज भित्र पर्छ/पर्दैन भनी सुनिश्चित गर्नुपर्छ। CBHS ले मुख्यतया दुई प्रकारका दाबी स्वीकार गर्छ: प्रत्यक्ष बिलिङ (Direct Billing) र म्यानुअल दाबी (Manual Claim)। प्रत्यक्ष बिलिङमा, CBHS सँग सम्झौता भएका चिकित्सक वा अस्पतालले सिधै बीमाकर्तासँग बिल सेटल गर्दछन्। यसका लागि तपाईंले उपचारको समयमा आफ्नो CBHS सदस्यता कार्ड देखाउनुपर्छ। यदि तपाईंले सम्झौता नभएको प्रदायकबाट सेवा लिनुभयो भने, म्यानुअल दाबी प्रक्रिया अपनाउनुपर्छ।
म्यानुअल दाबीका लागि, तपाईंले CBHS को मोबाइल एप, अनलाइन सदस्य पोर्टल, वा इमेल मार्फत दाबी पेश गर्न सक्नुहुन्छ। CBHS को पोलिसी दस्तावेज (Product Disclosure Statement - PDS) अनुसार, सबै दाबीहरू उपचार प्राप्त गरेको मितिले २ वर्ष भित्र पेश गरिसक्नुपर्छ। यो समयसीमा नाघेमा दाबी स्वतः अस्वीकृत हुन सक्छ। दाबी प्रक्रियामा सबैभन्दा महत्त्वपूर्ण कुरा भनेको पूर्ण र सही जानकारी हो; कुनै पनि त्रुटिले दाबी प्रशोधनमा ढिलाइ वा अस्वीकृति निम्त्याउन सक्छ।
दाबीका लागि आवश्यक अनिवार्य कागजातहरू
CBHS OSHC को दाबी सफलतापूर्वक प्रशोधन हुनका लागि निम्न अनिवार्य कागजातहरू पेश गर्नुपर्छ: १. पूर्ण रूपमा भरिएको दाबी फारम: यो फारममा बिरामीको व्यक्तिगत विवरण, सदस्यता नम्बर, र उपचारको संक्षिप्त विवरण हुनुपर्छ। २. मूल कर चलानी (Tax Invoice) वा रसिद: यसमा सेवा प्रदायकको नाम, ठेगाना, ABN (अस्ट्रेलियन बिजनेस नम्बर), सेवा प्रदान गरिएको मिति, सेवाको विवरण, र लागेको शुल्क स्पष्ट उल्लेख हुनुपर्छ। ३. चिकित्सकको रेफरल पत्र: यदि तपाईंले विशेषज्ञ चिकित्सक (Specialist) वा प्याथोलोजी सेवा लिनुभएको छ भने, सामान्य चिकित्सक (GP) बाट लिखित रेफरल अनिवार्य छ। ४. मेडिकेयर लाभ अनुसूची (MBS) कोड: चलानीमा MBS आइटम नम्बर उल्लेख भएमा प्रतिपूर्ति रकम निर्धारण गर्न सहज हुन्छ।
CBHS ले औषधि (Pharmaceuticals) दाबीका लागि औषधिको प्रेस्क्रिप्सन र फार्मेसीको रसिद अनिवार्य रूपमा माग गर्दछ। PDS को खण्ड ४.३ अनुसार, अस्पताल बसाइ (Hospital Admission) सम्बन्धी दाबीका लागि अस्पतालबाट जारी गरिएको डिस्चार्ज समरी र बिल विस्तृत रूपमा पेश गर्नुपर्छ। यी सबै कागजात अंग्रेजीमा हुनुपर्छ; यदि मूल कागजात अन्य भाषामा छ भने, NAATI प्रमाणित अनुवादकबाट अनुवाद गराउनुपर्छ।
प्रतिपूर्ति समयसीमा र भुक्तानी विधि
CBHS ले पूर्ण कागजात प्राप्त भएपछि सामान्यतया ५ देखि १० व्यावसायिक दिन भित्र दाबी प्रशोधन गर्ने लक्ष्य राखेको छ। तर, जटिल दाबी (जस्तै, अस्पताल बसाइ वा शल्यक्रिया) को हकमा यो समय २० व्यावसायिक दिन सम्म लाग्न सक्छ। PHIO को २०२५ प्रतिवेदन अनुसार, CBHS ले औसतमा ८ दिनभित्र दाबी सेटल गर्ने गरेको छ, जुन उद्योगको औसत १२ दिनभन्दा राम्रो हो।
प्रतिपूर्ति रकम सिधै तपाईंको अस्ट्रेलियाली बैंक खाता मा जम्मा गरिन्छ। CBHS ले चेक वा नगद भुक्तानी गर्दैन। यसैले, विद्यार्थीले अस्ट्रेलिया आउनासाथ बैंक खाता खोली CBHS लाई विवरण अद्यावधिक गराउनु अत्यावश्यक छ। PDS को खण्ड ६.२ अनुसार, यदि तपाईंले गलत बैंक विवरण दिनुभएको छ भने, भुक्तानी फिर्ता भई पुनः प्रशोधन गर्नुपर्ने हुन सक्छ, जसले थप ७ व्यावसायिक दिन ढिलाइ गराउँछ।
पूर्व-अवस्थित रोग (Pre-existing Conditions) र प्रतीक्षा अवधि
CBHS OSHC को सबैभन्दा संवेदनशील पक्ष भनेको पूर्व-अवस्थित रोग सम्बन्धी प्रावधान हो। PDS को खण्ड ३.१ अनुसार, कुनै पनि रोग वा अवस्था जुन पोलिसी सुरु हुनुभन्दा अघि ६ महिनाभित्र अस्तित्वमा थियो भने, त्यसलाई पूर्व-अवस्थित मानिन्छ। यस्तो अवस्थाको लागि १२ महिनाको प्रतीक्षा अवधि लागू हुन्छ। यसको अर्थ, तपाईंले पोलिसी लिएको पहिलो १२ महिनासम्म पूर्व-अवस्थित रोगको उपचार खर्च दाबी गर्न पाउनुहुन्न।
यद्यपि, CBHS ले “मानसिक स्वास्थ्य सेवा” लाई केही हदसम्म लचिलो व्यवहार गरेको छ। यदि मानसिक स्वास्थ्य समस्या पूर्व-अवस्थित हो भने पनि, संकटकालीन अवस्थामा प्रारम्भिक परामर्श को लागि २ महिनाको प्रतीक्षा अवधि मात्रै लाग्छ। तर, यसका लागि GP को रेफरल र मानसिक स्वास्थ्य उपचार योजना (Mental Health Treatment Plan) अनिवार्य छ। यो नीति अस्ट्रेलियाको गृह मामिला विभागले तोकेको न्यूनतम OSHC मापदण्डसँग मेल खान्छ।
सामान्य बहिष्करणहरू: के कभर हुँदैन?
CBHS OSHC पोलिसीले सबै स्वास्थ्य खर्च कभर गर्दैन। PDS को खण्ड ४.५ मा उल्लेखित प्रमुख बहिष्करणहरू यस प्रकार छन्: १. कस्मेटिक शल्यक्रिया: कुनै पनि सौन्दर्य प्रयोजनको लागि गरिने शल्यक्रिया कभर हुँदैन, चाहे त्यो मनोवैज्ञानिक रूपमा आवश्यक ठानिए पनि। २. सहायक प्रजनन सेवा (IVF): भिट्रो फर्टिलाइजेसन लगायतका सबै प्रजनन उपचार बहिष्कृत छन्। ३. डेन्टल सेवा: CBHS OSHC ले नियमित दन्त उपचार कभर गर्दैन; यसका लागि अतिरिक्त एक्स्ट्राज कभर लिनुपर्छ। तर, दुर्घटनाजन्य चोटपछि आवश्यक पर्ने आकस्मिक दन्त उपचार सीमित रूपमा कभर हुन सक्छ। ४. फिजियोथेरापी र काइरोप्र्याक्टिक: GP रेफरल बिना यी सेवाहरू कभर हुँदैनन्, र रेफरल भए पनि वार्षिक सीमा लागू हुन्छ।
यसका अतिरिक्त, स्व-औषधि (Self-medication) र बिना प्रेस्क्रिप्सनको औषधि कुनै पनि हालतमा कभर हुँदैन। CBHS ले ओभर-द-काउन्टर औषधि को दाबी स्पष्ट रूपमा अस्वीकार गर्छ। यो बुझ्न महत्त्वपूर्ण छ कि OSHC एउटा व्यापक स्वास्थ्य बीमा नभई आधारभूत कभर मात्र हो, जसले अस्पताल र चिकित्सक सेवाको न्यूनतम आवश्यकता मात्र पूरा गर्छ।
CBHS OSHC दाबी अस्वीकृत भएमा पुनरावेदन प्रक्रिया
यदि तपाईंको दाबी अस्वीकृत भयो भने, CBHS ले आन्तरिक पुनरावेदन (Internal Review) प्रक्रिया प्रदान गर्दछ। PDS को खण्ड ७.१ अनुसार, तपाईंले अस्वीकृतिको पत्र प्राप्त गरेको ३० दिनभित्र लिखित रूपमा पुनरावेदन गर्नुपर्छ। पुनरावेदनमा नयाँ प्रमाण वा चिकित्सकीय रिपोर्ट संलग्न गर्न सकिन्छ। CBHS ले पुनरावेदन प्राप्त गरेको १५ व्यावसायिक दिन भित्र निर्णय सुनाउनुपर्छ।
यदि आन्तरिक पुनरावेदनबाट पनि चित्त बुझेन भने, तपाईं Private Health Insurance Ombudsman (PHIO) मा उजुरी गर्न सक्नुहुन्छ। PHIO एक स्वतन्त्र सरकारी निकाय हो, जसले निःशुल्क विवाद समाधान सेवा प्रदान गर्छ। PHIO को २०२५ प्रतिवेदन अनुसार, OSHC सम्बन्धी ७२% उजुरीहरू मध्यस्थता मार्फत समाधान भएका छन्। यस प्रक्रियामा कानूनी प्रतिनिधित्व आवश्यक पर्दैन, तर तपाईंले सबै कागजात व्यवस्थित राख्नुपर्छ।
FAQ
Q1: CBHS OSHC दाबी गर्न कति समय लाग्छ?
CBHS ले सामान्य दाबी ५-१० व्यावसायिक दिन भित्र प्रशोधन गर्छ। जटिल अस्पताल दाबीको लागि २० व्यावसायिक दिन सम्म लाग्न सक्छ। PHIO २०२५ अनुसार, CBHS को औसत प्रशोधन समय ८ दिन हो।
Q2: के CBHS OSHC ले नेपालमा गरिएको उपचारको खर्च कभर गर्छ?
गर्दैन। CBHS OSHC ले अस्ट्रेलिया भित्र मात्र उपचार खर्च कभर गर्छ। नेपाल वा अन्य कुनै पनि देशमा गरिएको उपचारको दाबी स्वीकार गरिँदैन, किनकि OSHC अस्ट्रेलियाको भिसा शर्त पूरा गर्ने स्वास्थ्य बीमा मात्र हो।
Q3: यदि मेरो दाबी अस्वीकृत भयो भने के गर्ने?
अस्वीकृतिको पत्र प्राप्त गरेको ३० दिनभित्र CBHS मा लिखित आन्तरिक पुनरावेदन पेश गर्नुहोस्। CBHS ले १५ व्यावसायिक दिन भित्र जवाफ दिनुपर्छ। सन्तुष्ट नभएमा, निःशुल्क रूपमा PHIO मा उजुरी गर्न सकिन्छ।
参考资料
- गृह मामिला विभाग, अस्ट्रेलिया सरकार २०२४ अन्तर्राष्ट्रिय विद्यार्थी तथ्यांक
- Private Health Insurance Ombudsman (PHIO) २०२५ वार्षिक प्रतिवेदन
- CBHS इन्टरनेसनल हेल्थ OSHC उत्पादन प्रकटीकरण विवरण (PDS) २०२६
- अस्ट्रेलियाली स्वास्थ्य तथा वृद्ध हेरचाह विभाग OSHC न्यूनतम मापदण्ड २०२५